POSTPARTUM DEPRESYON (DOĞUM SONRASI DEPRESYON)

Gebelik, doğum ve doğum sonrası süreçte doğum koçlarından destek alma eğilimi hızla artmaktadır. Doğum koçları, doğum koçluğu sertifikası alarak gebelere, doğum öncesi ve sonrası annelere destek vermektedir.

‘Çok beklenen o gün geldi çattı ve sabırsızlıkla beklediğim bebeğim birkaç saat sonra kucağımda olacaktı. Sancılarla birlikte içimde fırtınalar kopuyordu, evet geliyor artık. Dünyaya geldiğinde birbirimizi çığlıklarla karşıladık. Yo hayır, sevinç çığlığı değildi bunlar. Yeni bir hayatın ve beraberinde gelen ilk vedanın dayanılmaz acı çığlığıydı. O ağlıyordu ben ağlıyordum. Alamadım kucağıma bahane uydurdum dikişlerim ağrıyor dedim. Ama beslemek için kucağıma almak zorundaydım, onun sütüme ihtiyacı vardı. Bana yaşamak için ihtiyacı olan bir varlık vardı artık. Herkesin gözlerinde sevinç gözyaşları, tebrik ediyorlar durmaksızın. Neydi tebrik edilen? Acaba annemde böyle hisler içinde miydi bana diye düşünüyorum. Çocuğumu çok sevmem gerekmiyor mu benim? Bir kadın için dünyanın en güzel mutluluğuydu hani? Anneyim ben cennet ayaklarımın altında(!) Bense ağlıyorum, sinirleniyorum her şeye ve tarif edemediğim anlamsızlık hissi ve hayatımdaki başarısızlıklara bir yenisi daha: ben anne olmayı başaramadım!’

Çocuk doğurmak kadınların yaşadığı en zorlu gelişimsel değişimdir. En iyi şartlar altında bile biyolojik, ekonomik, sosyal ve psikolojik değişimleri içerir.

Çocuğun doğmasıyla birlikte aileye yeni bir üye eklenmiş olup hali hazırda alışılmış olan aile sistemi değişime uğrar. Bu değişim,  yeni rollerin ve sorumlulukların üstlenilmesiyle adaptasyon gereken zorlu bir süreçtir. Ebeveynler, bebeğin ihtiyaçlarını anlamak ve karşılamak, bebek için güvenli bir yaşam alanı oluşturmak ve bebeğin problemleriyle baş etmek zorundadırlar.

Doğum sonrası süreçte sosyal çevre tarafından daha çok bebeğin ihtiyaçları gözetilmektedir. Ancak bu süreçte annenin ihtiyaçları çoğu zaman göz ardı edilmektedir. Kadının sosyal çevresinden aldığı destek; gebeliğinin daha olumlu geçmesi, annelik rolünü daha çabuk benimsemesi ve doğum  sonrası sorunları azaltması anlamında oldukça büyük bir öneme sahiptir. Annelerin bu dönemde  doğum sonrası değişimlere uyum sağlama, kendisinin ve yeni doğanın gereksinimlerini karşılama çabası içine girdiği bu gibi stresli durumlarda yeterli sosyal desteğin sağlanmaması, annelerin ve aynı zamanda bebeklerin de bedensel ve ruhsal sağlıklarını olumsuz yönde etkilediği söylenebilir. Yapılan araştırmalarda doğum sonu dönemde görülen psikiyatrik bozuklukların önemli nedenleri arasında sayılan sosyal destek yetersizliğine ek olarak; hormonal değişimlerin, istenmeyen gebelik, eşler arasında uyumsuzluk ve stresli yaşam şartları da gösterilmektedir.[1]

Hormonal sebepler incelendiğinde, doğum sonrası ani ostrojen düşüşünün postpartum psikiyatrik tabloya neden olabileceği düşünülmüştür. Fakat bu çalışmamızda hormonal sebepler üzerinde fazla durulmayacaktır.

Yeni doğan annelerinde sıkça rastlanılan hüzün, oldukça normal bir tepki olarak görülmektedir. Bu sendromun özellikleri; hoşa gitmeyen duygu durumları, nedensiz ağlama, alınganlık, hızlı duygu değişimi, anksiyete ve uyku bozukluğudur. Tüm bu belirtiler doğumdan yaklaşık 3 gün sonra en yoğun şekilde görülür ve birkaç gün içinde geçmesi beklenir. Doğum sonrası hüznün beklenenden uzun sürmesi çok az rastlanmasına rağmen görülebilmektedir. Zaman içinde semptomların şiddetlenmesiyle kadının doğumdan sonra 4 hafta içerisinde majör depresif epizod tanı kriterlerini karşıladığında postpartum depresyon tanısı alır. Bu semptomlar DSM IV (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayısal El Kitabı)’te şu şekilde sunulmuştur:

Aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygu durum ya da (2)ilgi kaybı ya da artık zevk alamama olması gerekir.

1- Ya hastanın kendisinin bildirmesi(örn. Kendisini üzgün ya da boşlukta hisseder) ya da başkalarının gözlemesi (ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum,

2- Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da çoğuna ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarının gözlemesi ile belirlendiği üzere)

3- Perhizde değilken önemli derecede kilo alımı ya da kilo kaybının olması (örn. ayda, vücut kilosunun %5’inden fazlası olmak üzere) ya da hemen hergün iştahının azalmış ya da artmış olması.

4- Hemen her gün, insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnia (aşırı uyku) olması,

5- Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (sadece huzursuzluk yada ağırlaştığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması gerekir),

6- Hemen her gün, yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması,

7- Hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının (hezeyan düzeyinde olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil),

8- Hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinin azalması ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi söyler ya da başkaları bunu gözlemlemiştir),

9- Yineleyen ölüm düşünceleri (sadece ölmekten korkma olarak değil), özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmeye yönelik özgül bir tasarının olması.

B- Bu semptomlar bir mikst epizodun tanı ölçülerini karşılamamaktadır,

C- Bu semptomların, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal-mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olması.

D- Bu semptomlar bir madde kullanımının (kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun(hipotroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. ,

E- Bu semptomlar Yas’la daha iyi açıklanamaz.

Postpartum psikozlar genellikle kafa karışıklığı, dengesiz ruh hali, kışkırtma ve diğer tuhaf davranışlar gibi tipik psikotik özellikler içerirler. DSM IV (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayısal El Kitabı)’te aynı şekilde delüzyonlar, halisinasyonlar, dezorganize konuşma, katatonik davranış olarak gösterilmiştir.

Postpartum depresyon için birçok risk faktörü belirlenmiştir. Postpartum depresyon olan kadınların daha önce kişisel ya da ailesinde majör depresif bozukluk öyküsü vardır[O’Hara, 1986]. Diğer risk faktörlerinin arasında; istenmeyen gebelikler, eğitim düzeyi(Taşdemir ve ark.,2006), aile içi geçimsizlik (O’Hara, 1986), meme ve emzirme sorunu yaşayan kadınlar(Kara ve ark. 2001), bebek sağlığının kötü olması(Altınay, 1999), güvenilir bir ilişkinin eksikliği veya yetersizliği ve geçmiş yıllardaki stresli olayların sayısı(O’Hara, 1983) bulunur.

Doğum sonrasında ruh halinde değişiklikler olan kadınlara doğru teşhisin konulabilmesi için semptomların başlangıç zamanının, ne kadar süredir devam ettiğinin ve şiddetinin belirlenmesi için ayırıcı tanı, normal değişiklikler ve doğum sonrası hüzün (babyblues), anksiyete bozuklukları, doğum sonrası psikoz ve bipolar bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk gibi değişebilir(tablo1).

TABLO 1

a semptom majör depresif bozukluk için DSM IV kriterlerinde dahildir.

Epperson ve Ballew, 2006
Psikoz, depresyonla karıştırıldığında gözden kaçabilir. Bu yüzden doğum sonrası kadınların analizi için bir takım soruların gözden geçirilmesi gerekir(Tablo 2).  Birleşik Devletler’ de yürütülen bir araştırma sonuçları depresyondaki annelerle (%41) kontrol grubundaki annelerin (%7) karşılaştırılması sonucunda üç yaşından küçük çocuğuna şiddet uygulama düşüncesi olduğunu görülmüştür (akt. Epperson and Ballew, 2006). Bu yüzden, doğum sonrası depresyonun bütünüyle taraması yapılırken intihar düşüncelerine ek olarak bebeğe ve/veya çocuklara zarar verme düşüncesi de hesaba katılmalıdır.
TABLO 2

Doğum sonrası kadınlara psikiyatrik bozuklukları saptamak için kullanılabilecek sorulara örnekler

Epperson and Ballew, 2006

Obsesif kompulsif bozukluk belirtileri olarak görülebilen yeni doğmuş bebeğe zarar vermeye yönelik istenmeyen, davetsiz düşünceler postpartum depresyon belirtileri         ile ilişkili olduğu görülmüştür (Akt. Abramowits ve ark, 2006). Postpartum psikozu olan kadınlar genellikle çocuklarını boğdukları, bıçakladıkları, fırına attıkları, yüksek bir binanın camından attıkları gibi vahşi düşüncelere sahip olurlar. Anne bu düşüncelerin aşırı derecede rahatsız ve üzüntü verici olduğunu belirtiyorsa ve psikoz belirtileri karşılanmıyorsa acil bir müdahale gerektirmeyebilir. Depresyonun istenmeyen ve kendi kendine zarar veren düşünceleri de içerdiği göz önüne alındığında, obsesif problemlerin (istenmeyen tekrarlayan düşünceler vb.) doğum sonrası depresyon belirtileri olması mümkündür. Alternatif olarak, istenmeyen tekrarlayan düşüncelerin varlığı nedeniyle kişilerin depresyona sürüklendiği de düşünülebilir.
 

Tedavi:
Tartışıldığı gibi doğum sonrası hüznün sıklığı göz önüne alındığında, tüm hamile kadınların doğum sonrasındaki ilk haftada yaşayabilecekleri olası duygu durumu semptomları hakkında bilgilendirilmesi ve bu semptomların devamında kişinin eğer gündelik yaşamı zora sokacak hale gelmesi durumunda tıbbi ve psikolojik yardım almaları teşvik edilmelidir.

Bu çalışmada farmakolojik tedaviye değinilmeyecektir, psikolojik tedavilerden bahsedilecektir.

Postpartum depresyonda olan veya postpartum psikozlu kadınların ruh sağlığı göz önüne alınırken biyolojik etmenlerin yanısıra psikososyal etkenlerde önem teşkil etmektedir. Bu nedenle, tedavide  hedef semptomların yanında potansiyel duruma ve kişilerarası faktörlere de hitap etmesi gerekir. Kişinin bu süreçte yaşayacağı ortamın ruh sağlığına uygun bir ortam olmasına dikkat etmekle başlayarak çevresindeki insanları bilgilendirmek ve bebeğin bakımında yardım edebilecek kişilerin ek destek oluşturması sağlanmalıdır. Sosyal destek, gebelik ve doğum sonrası dönemdeki kadının annelik rolüne adaptasyon sürecini olumlu yönde etkilemektedir.

Bireysel psikoterapi postpartum olan tüm kadınlara uygulanabilen bir tedavi seçeneğidir. Hafif ve orta semptom şiddeti gösteren hastalar için yeterlidir. Yardımı dokunabilecek farmokolojik olmayan seçeneklerin arasında kişisel genel bakım, aile veya grup terapisi ve bilişsel davranışçı terapi (BDT), interpersonal terapi bulunur.

İnterpersonel terapi, insanlararası ilişkiler ve yaşam sorunlarına yaklaşımda bulunan sistematik, standardize bir tedavidir.

O’Hara ve arkadaşları postpartum depresyonu olan 12 olguluk gruplarında interpersonal psikoterapi uygulamış ve tedaviye başladıktan 12 hafta sonra kadınların 9’unda olumlu yanıt bildirmişlerdir (Llewellyn ve ark. 1997).

Toplum tarafından anne olduğunda hissedeceği duygudurumla ters düşen şuandaki duygu durumu annede suçluluk duygusu da yaşatabilmektedir. Grup terapisinde kişilerin kendisiyle aynı problemleri yaşayan ve hisseden kişilerle birlikte olması bile iyileştirici ve destek verici olabilmektedir.

İnsan içinde bulunduğu çevreyi, yaşadığı dışsal yada içsel olayları ve hatta kendi bilişsel süreçlerini bilişsel yapısıyla algılar, değerlendirir ve uygun davranış yöntemleri geliştirir[2]. Bilişsel davranışçı terapide çevreye duruma karşı uyum bozucu davranış ve duyguların bilişsel ilkelere göre değiştirilmesi etkinliğidir. Yapılan araştırmalarda postpartum depresyonda etkililiği bilinmektedir (Akt. Abramowits ve ark, 2006). Postpartum depresyon hafif ya da orta şiddette olduğunda ve yardım arayışı desteklenmediğinde, başlangıcı sinsi olup gözden kaçabilir. Bu yüzden erken tanı çok önem arz etmektedir.

Edinburg Postnatal Depresyon Ölçeği (EPDS) gibi çeşitli tanı araçları sağlık hizmeti verenlere erken tanı yönünden yardımcı olabilir. Erken farkedildiğinde psikoterapinin ve/veya farmakolojik tedavinin başlaması için uzmanlara yönlendirilmesi tedavi sürecini olumlu etkilediği gibi farkedilme süresinin kısalması kişinin ve bebeğin yaşamını olumlu yönde etkileyecektir.

KAYNAKÇA

1. Özdemir S, Marakoğlu K, Çivi S. Konya il merkezinde doğum sonrası depresyon riski ve etkileyen faktörler. TAF Prev Med Bull 2008;7:391-398.
2. Türkçapar H. Bilişsel Terapi Temel İlkeler ve Uygulama. Hyb Yayıncılık 2008; 57.
3. Taşdemir S, Kaplan S, Bahar A. Doğum sonrası depresyonu etkileyen faktörlerin belirlenmesi. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 2006; Cilt:1, Sayı:2.
4. Okanlı A, Tortumluoğlu G, Kırpınar İ. Gebe kadınların ailelerinden algıladıkları  sosyal destek ile problem çözme becerileri arasındaki ilişki. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003;4:98-105.
5.  Baklaya AN. Postpartum dönemde annelerin bakım gereksinimleri ve ebe – hemşirenin rolü. C. Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2002;6:42-49.
6. O’Hara, M. W. Social support, life events, and depression during pregnancy and the puerperium. Arch. Gen. Psychiatry 1986; 43, 569–573.
7. Abramowitz J, Larsen K, Moore K. Treatment of Anxiety Disorders in Pregnancy and the Postpartum Humana Press Inc humana press, inc yayınevi 2006; pp 83-108
8. Epperson N, Ballew J. Postpartum Depression A Common Complication of Childbirth. . V. Hendrick c Humana Press, Totowa, NJ 2006; pp 41-88
9. Mermer G, Bilge A,Yücel U,Çeber E. Gebelik ve Doğum Sonrası Dönemde Sosyal Destek Algısı Düzeylerinin İncelenmesi. Psikiyatri Hemşireliği Dergisi – Journal of Psychiatric Nursing 72 2010;1(2):71-76
10. Llewellyn AM, Stowe ZN, Nemeroff CB. Depression during pregnancy and the puerperium. J Clin Psychiatry, 1997; 58 (Suppl 15):26-32.
11. Kara B, Çakmaklı P, Nacak E. ve Türeci  F. Doğum Sonrası Depresyon, STED, 2001; 10(9): 333-334.Merve Ulcay
    Psikolog